Συμμετοχή στο πρόγραμμα άσκησης Pilates για ασθενείς με Κυστική Ίνωση

Σε ποια ομάδα άσκησης επιθυμείτε να συμμετέχετε;

Ομάδα ενηλίκων ασθενών (κάθε Τρίτη & Πέμπτη, στις 17.00)
Ομάδα παιδιών 10-17 ετών (κάθε Δευτέρα & Τετάρτη, στις 17.00)

Με ποιον τρόπο επιθυμείτε να συμμετέχετε στα μαθήματα;

Διαδικτυακά μέσω Zoom (συνιστάται για όλους τους ασθενείς)
Δια ζώσης (περιορισμένη διαθεσιμότητα με 1 ασθενή ανά μάθημα)

Επιλέξτε ένα από τα παρακάτω

Θέλω να γραφτώ δωρεάν ως μέλος στον Σύλλογο
Είμαι μέλος και θέλω να επικαιροποιήσω τα στοιχεία μου

Επιλέξτε ένα από τα παρακάτω

Θέλω να γίνω μέλος στην ιδιωτική ομάδα Facebook του Συλλόγου “HCFA || Ομάδα Επικοινωνίας Μελών"
Είμαι μέλος στην ιδιωτική ομάδα Facebook
Δεν θέλω να γίνω μέλος στην ιδιωτική ομάδα Facebook/ Δεν έχω Facebook

Γράψτε το όνομα προφίλ σας στο Facebook

Έχετε καταθέσει την ετήσια συνδρομή μέλους (25€) για το τρέχον έτος;

Ναι
Όχι, αλλά θα την καταθέσω προσεχώς

Ονοματεπώνυμο

First

Last

Διεύθυνση

Διεύθυνση 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Email

Σταθερό τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο

Ημερομηνία γέννησης

Επάγγελμα

Είστε...

Ενήλικας ασθενής με Κυστική Ίνωση
Γονέας ανήλικου ασθενούς με Κυστική Ίνωση

Πρόκειται για μεταμοσχευμένο/η ασθενή με Κ.Ι.;

Ναι, πριν από περισσότερο από 12 μήνες
Ναι, πριν από λιγότερο από 12 μήνες
Όχι, αλλά είναι στη λίστα αναμονής
Όχι, δεν έχει υποβληθεί σε μεταμόσχευση πνευμόνων

Ονοματεπώνυμο Ασθενούς

First

Last

Ημερομηνία γεννήσεως ασθενούς

Νοσοκομείο παρακολούθησης ασθενούς

Γράψτε ποιο νοσοκομείο...

Ο/Η ασθενής έχει προηγούμενη εμπειρία με Pilates ή άλλο πρόγραμμα άσκησης; Αν ναι, παρακαλώ περιγράψτε.

Ποια η φυσική κατάσταση του/της ασθενή αυτή τη στιγμή;

Καλή – Αθλείται συστηματικά
Μέτρια – Κάνει λίγη άσκηση, αλλά όχι συχνά
Χαμηλή – Δεν γυμνάζεται συχνά
Έχει περιορισμούς στην άσκηση λόγω της Κυστικής Ίνωσης

Ο/Η ασθενής έχει αντιμετωπίσει ή αντιμετωπίζει μυοσκελετικά προβλήματα; Αν ναι, παρακαλώ περιγράψτε.

Ο/Η ασθενής έχει κάνει πρόσφατα κάποιο χειρουργείο; Αν ναι, παρακαλώ περιγράψτε.

Υπάρχουν περιορισμοί ή οδηγίες από τον θεράποντα ιατρό του ασθενή σχετικά με την άσκηση; Αν ναι, παρακαλώ περιγράψτε.

Τι ελπίζετε ότι θα επιτύχει ο/η ασθενής με τη συμμετοχή στο πρόγραμμα άσκησης; (επιλέξτε 1-4 απαντήσεις)

Ενδυνάμωση αναπνευστικών μυών & υποστήριξη της αναπνοής
Βελτίωση φυσικής κατάστασης & αντοχής
Μείωση μυϊκής δυσκαμψίας & κούρασης
Βελτίωση στάσης σώματος & κινητικότητας
Ανακούφιση από γαστρεντερικές δυσπεψίες
Ανακούφιση από άγχος & βελτίωση ευεξίας
Βελτίωση διάθεσης μέσω ευχάριστου & ασφαλή τρόπου άσκησης
Χαλάρωση & καλύτερη ποιότητα ύπνου

Από που ενημερωθήκατε για το πρόγραμμα άσκησης του Συλλόγου;

Ιστοσελίδα Συλλόγου
Email- newsletter
Social Media
Άλλοι ασθενείς/ κοινότητα/ φίλοι
Γιατρός/ Φυσικοθεραπευτής
Άλλο

Γράψτε από που αλλού ενημερωθήκατε...

Υπεύθυνη δήλωση

Δηλώνω υπεύθυνα ότι: ✅ Ως ενήλικας ασθενής ή ως γονέας/κηδεμόνας ανήλικου ασθενή, έχω λάβει την έγκριση του θεράποντα ιατρού για συμμετοχή στο πρόγραμμα άσκησης, ✅ Αναλαμβάνω πλήρως και αποκλειστικά την ευθύνη για την υγεία, τη φυσική κατάσταση και την προσωπική ασφάλεια μου ως ενήλικας ασθενής ή του παιδιού μου ως φροντιστής ανήλικου ασθενή κατά τη διάρκεια της συμμετοχής στο πρόγραμμα άσκησης. ✅ Κατανοώ ότι ο Πανελλήνιος Σύλλογος Κυστικής Ίνωσης και η σχολή χορού DanceNikol δεν φέρουν καμία ευθύνη για τυχόν τραυματισμούς, επιπλοκές ή οποιοδήποτε ανεπιθύμητο συμβάν μπορεί να προκύψει κατά τη διάρκεια, πριν ή μετά την άσκηση. ✅ Σε περίπτωση αλλαγής της φυσικής ή ιατρικής κατάστασης μου ως ενήλικας ασθενής ή του παιδιού μου ως φροντιστής, πριν ή κατά τη διάρκεια της συμμετοχής στο πρόγραμμα, αναλαμβάνω την ευθύνη να ενημερώσω άμεσα τον Πανελλήνιο Σύλλογο Κυστικής Ίνωσης και την σχολή χορού DanceNikol. ✅ Όλες οι πληροφορίες που παρέχω είναι ακριβείς και συμφωνώ με την πολιτική απορρήτου του Συλλόγου, επιτρέποντας τη χρήση των δεδομένων μου ως ενήλικας ασθενής ή των δεδομένων μου και του παιδιού μου ως φροντιστής ανήλικου ασθενή αποκλειστικά για τους σκοπούς του προγράμματος, σύμφωνα με τον Κανονισμό (ΕΕ) 2016/679 (GDPR).